Tragedia del Natisone: le responsabilità dell’organizzazione

Sulla tragedia del Natisone l’attenzione è ancora concentrata all’inchiesta giudiziaria, al momento risultano indagati quattro operatori, le indagini continuano, i familiari delle vittime chiedono che sia fatta chiarezza. L’indagine giudiziaria servirà ad accertare eventuali errori dei singoli, ma si sa che in tragedie come questa un ruolo importante è giocato dall’organizzazione, che andrebbe quindi analizzata in modo rigoroso per individuare i fattori che hanno concorso a determinare il tragico epilogo e prendere tutte le misure per evitare il ripetersi di tali eventi.
Occorre seguire il metodo adottato dall’aviazione civile che al verificarsi di incidenti aerei apre un’investigazione con l’unico obiettivo di prevenire incidenti futuri, non di cercare colpe e responsabilità. Per questo c’è la magistratura, ma non serve a prevenire. Per la prevenzione serve attivare la procedura prevista dalla normativa vigente per i cosiddetti “eventi sentinella” (DM 11 dicembre 2009). Con il decreto 11 dicembre 2009  è stato istituito il Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità finalizzato alla raccolta delle informazioni relative agli eventi sentinella ed alla denuncia dei sinistri (SIMES).  L’ evento sentinella è definito come un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un’indagine al fine di attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione. Come fa appunto l’aviazione civile in caso di crash aeronautico.  L’amministrazione regionale a cui fanno capo il NUE 112 e la SORES di Palmanova ha avviato questa indagine? Che – ripetiamo – non serve a cercare colpevoli ma a individuare eventuali falle del sistema e a porvi rimedio.
Le numerose segnalazioni di disservizi e ritardi di soccorso hanno fin qui focalizzato l’attenzione sulle criticità intrinseche al modello organizzativo della Centrale di emergenza di Palmanova, ma questa volta è chiamata in causa anche la sala operativa dei Vigili del fuoco, che mai in tutti questi anni è stata oggetto di critiche, anzi…
Credo che convenga rivolgere l’attenzione sullo scollamento avvertito in questi anni tra il soccorso tecnico urgente, quello dei pompieri, e le componenti regionali dedicate ai soccorsi, sanitario, antincendio boschivo, protezione civile, ecc.
Non ci sono problemi tra chi opera sul campo; pompieri, medici, infermieri, volontari hanno sempre collaborato sulla scena degli incidenti o tra le fiamme dei roghi, l’aspetto critico è a monte, e riguarda soprattutto le carenze di coordinamento delle varie componenti dei soccorsi.
Infatti, da alcuni anni ambizioni politiche e regionaliste hanno favorito sovrapposizioni di competenze creando un clima di concorrenza tra corpi ed enti dedicati al soccorso; la concorrenza è tipica nei contesti economici ed imprenditoriali, ma è devastante se tocca servizi pubblici essenziali per l’attività di soccorso.
E qui la responsabilità è della politica, non certo degli operatori sul campo.
La soluzione è ricondurre l’attività di soccorso tecnico urgente al coordinamento del Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco, che ne è competente per norma nazionale, e adottare procedure condivise con le componenti regionali e locali al fine di migliorare l’efficacia delle attività di soccorso, anche rendendo fruibili in tempo reale le risorse esistenti.
Solo così si avranno più chance per evitare in futuro tragedie come quella del Natisone.

Walter Zalukar
Associazione Costituzione 32